北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院工作方案

為全面貫徹黨的二十大精神和國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見（國辦發(fā)〔2021〕18號）》，落實狄濤同志關(guān)于北京市平谷區(qū)醫(yī)院早日實現(xiàn)“創(chuàng)三甲”批示精神及“委托管理”協(xié)議有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本方案。

一、工作目標(biāo)

2026年通過北京市衛(wèi)生健康委員會對北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院三級甲等醫(yī)院的管理評審，成功創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院，實現(xiàn)醫(yī)院管理法制化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、信息化，全面促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，使醫(yī)院綜合實力和技術(shù)水平居京東地區(qū)醫(yī)院前列。

二、工作內(nèi)容

（一）制定醫(yī)院章程，完善各類規(guī)章制度

在以往開展醫(yī)院“質(zhì)量管理年”活動基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)健委有關(guān)文件和最新版三甲綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和要求，相關(guān)職能部門依據(jù)醫(yī)院實際情況建章理制，補充完善醫(yī)院章程及各類規(guī)章制度內(nèi)容，并匯編成冊。

（二）明確管理體系和工作職責(zé)

建立院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、科主任（護(hù)士長）、醫(yī)療（護(hù)理）組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作職責(zé)，做到一級抓一級、一級對一級負(fù)責(zé)，嚴(yán)格落實工作責(zé)任制和目標(biāo)責(zé)任制。

（三）狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評審的核心，持續(xù)改進(jìn)是評審重點。要做到嚴(yán)格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技術(shù)的開展等準(zhǔn)入管理制度，做到依法行醫(yī)；認(rèn)真執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范三級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種質(zhì)量控制工作；加強(qiáng)各崗位的質(zhì)量管理，落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有關(guān)規(guī)定、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療、護(hù)理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

（四）加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理

各臨床科室要強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關(guān)審核。按照病歷書寫規(guī)范要求開展全員培訓(xùn)，要求每個醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范。

（五）抓好重點科室建設(shè)和人才隊伍建設(shè)

重點?？坪鸵话銓？埔凑赵u審標(biāo)準(zhǔn)開展工作，充分利用院內(nèi)院外資源，不斷提高技術(shù)水平，引進(jìn)高學(xué)歷人才，不斷開展新技術(shù)新項目，在評審周期內(nèi)使我院的技術(shù)水平、科研能力再上一個新的臺階，以增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁。

（六）重視科研教學(xué)管理

鼓勵醫(yī)務(wù)人員申報科研課題和國家專利，爭取在更高層次立項。積極開展科研攻關(guān)，促進(jìn)科研成果獲獎和知識產(chǎn)權(quán)成果轉(zhuǎn)化。抓好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)管理工作，開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基”全員培訓(xùn)，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

（七）加強(qiáng)信息化建設(shè)水平

利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息化手段，為患者提供預(yù)約診療、候診提醒、院內(nèi)導(dǎo)航、檢查檢驗結(jié)果查詢、劃價繳費、健康教育等服務(wù)，使醫(yī)療服務(wù)流程更便捷、更高效。

（八）抓好行風(fēng)建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量

不斷優(yōu)化服務(wù)流程，積極實施各種便民措施，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高社會和患者的滿意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風(fēng)。

（九）加強(qiáng)重要指標(biāo)管理

包括否決指標(biāo)、準(zhǔn)入指標(biāo)以及業(yè)務(wù)和效益統(tǒng)計指標(biāo)，各科室要加強(qiáng)各項指標(biāo)管理，科學(xué)地完成各項任務(wù)指標(biāo)。信息科做到各項統(tǒng)計指標(biāo)上報及時準(zhǔn)確無誤，并具有可追溯性。

三、實施步驟

（一）成立創(chuàng)三甲工作領(lǐng)導(dǎo)小組及工作專班（2023年12月）

1.領(lǐng)導(dǎo)小組

成立“創(chuàng)三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)醫(yī)院“創(chuàng)三甲”工作，發(fā)揮指導(dǎo)協(xié)調(diào)作用，每季度定期召開會議研究解決具體問題。設(shè)立創(chuàng)三甲領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，辦公室設(shè)在行政綜合辦公室。

組  長：黨委書記、執(zhí)行院長

副組長：其他領(lǐng)導(dǎo)班子成員

組  員：各職能部門結(jié)合實際成立醫(yī)療工作、信息化建設(shè)、基本建設(shè)等工作專班。

2.檢查督導(dǎo)組

組  長：主管黨政建設(shè)及服務(wù)品質(zhì)提升的院級領(lǐng)導(dǎo)

組  員：黨辦、紀(jì)檢監(jiān)察處、服務(wù)品質(zhì)提升辦公室、審計處、人力資源處的科室負(fù)責(zé)人

3.質(zhì)控組

組  長：主管質(zhì)量控制的院級領(lǐng)導(dǎo)

組  員：質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、信息管理中心、宣傳中心、保衛(wèi)處、后勤保障處、改革與績效辦的科室負(fù)責(zé)人

4.醫(yī)療組

組  長：主管醫(yī)療工作的院級領(lǐng)導(dǎo)

組  員：醫(yī)務(wù)處、門診部、護(hù)理部的科室負(fù)責(zé)人

5.醫(yī)技組

組  長：主管醫(yī)技工作的院級領(lǐng)導(dǎo)

組  員：門診部、三產(chǎn)辦公室科室負(fù)責(zé)人

6.護(hù)理感控組

 組  長：主管護(hù)理及感控工作的院級領(lǐng)導(dǎo)

組  員：護(hù)理部、疾病預(yù)防控制中處、感染管理處的科室負(fù)責(zé)人

7.科研教學(xué)組

組  長：主管科研教學(xué)工作的院級領(lǐng)導(dǎo)

組  員：科研處、教育處的科室負(fù)責(zé)人

8.信息醫(yī)工組

組  長：主管信息及醫(yī)學(xué)工程的院級領(lǐng)導(dǎo)

組  員：信息管理中心、醫(yī)學(xué)工程科的科室負(fù)責(zé)人

9.行政后勤組

組  長：主管后勤管理工作的院級領(lǐng)導(dǎo)

組  員：后勤保障處、保衛(wèi)處、三產(chǎn)辦公室的科室負(fù)責(zé)人

（二）修訂完善規(guī)章制度（2024年1月—3月）

結(jié)合醫(yī)院管理制度，對照管理評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實際對醫(yī)院現(xiàn)有各項規(guī)章制度進(jìn)行全面梳理，重點對制度職責(zé)、診療規(guī)范、服務(wù)流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、法律法規(guī)和應(yīng)急預(yù)案等進(jìn)行修改、補充和完善。

（三）補充完善基礎(chǔ)資料（2024年4月—9月）

對照管理評審標(biāo)準(zhǔn)，逐項逐條分析，進(jìn)一步規(guī)范完善各類基礎(chǔ)資料，所有原始資料必須真實可信。

（四）開展預(yù)評審（2024年10月）

邀請北京市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理指導(dǎo)中心評審專家組對醫(yī)院各項創(chuàng)建工作進(jìn)行預(yù)評審，及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建過程中存在的問題和差距，對各達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面檢查，根據(jù)檢查情況評出合格、不合格科室。對不合格的科室進(jìn)行重點幫扶，采取有力措施限期整改。

（五）質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)（2024年11月—驗收通過）

1.根據(jù)專家預(yù)評審情況，按照修訂完善的管理評審考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面質(zhì)量管理檢查，落實質(zhì)量與安全管理要求，督促各科室進(jìn)一步完善管理與醫(yī)療服務(wù)措施。醫(yī)院綜合管理、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、藥事、醫(yī)院感染、科研教學(xué)管理、醫(yī)療設(shè)備管理等委員會定期召開工作會議，認(rèn)真學(xué)習(xí)分析，全面查找不足，制定整改措施。

2.醫(yī)院開展質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)工作。職能科室質(zhì)量管理團(tuán)隊?wèi)?yīng)用質(zhì)量管理工具和追蹤檢查法進(jìn)行檢查，關(guān)注核心條款，關(guān)注質(zhì)量與安全細(xì)節(jié)，提升管理效能。醫(yī)療科室質(zhì)量和安全管理團(tuán)隊對照核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，認(rèn)真查找工作中的缺陷，堅決杜絕醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯的發(fā)生。

3.開展管理評審難點攻關(guān)。醫(yī)院逐項分析找出差距和問題，各分工主責(zé)部門對項目進(jìn)行分類，明確分類和實施細(xì)則，評審分值占比高的項目要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施。通過努力能完成的項目，指定專人限期完成達(dá)標(biāo)。需要協(xié)調(diào)解決的問題和項目，列出問題和項目的名稱及解決的意見和建議上報有關(guān)部門。

（六）迎接初評（2025年1月）

有針對性地查漏補缺，制定整改計劃表，把能夠解決的問題一個一個加以解決，所有工作力爭在2025年1月底前完成，全面做好迎接初評的準(zhǔn)備。2024年12月按要求填寫醫(yī)院評審申請書，北京市衛(wèi)健委評審委員會提交評審申請書及相關(guān)材料。

（七）整改提升（2025年1月—9月）

醫(yī)院各專項小組根據(jù)北京市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理指導(dǎo)中心評審委員會的反饋整改意見，進(jìn)一步排查工作的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵難點攻堅整改，進(jìn)一步提升工作質(zhì)量和水平，各項指標(biāo)全面達(dá)到三甲標(biāo)準(zhǔn)。

（八）全面迎評（2025年10月—2026年6月）

力爭在2025年年底，按照北京市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理指導(dǎo)中心的工作安排，對醫(yī)院進(jìn)行正式“三級甲等”醫(yī)院評審，爭取2026年6月全面通過北京市三甲醫(yī)院評審。

四、保障措施

（一）督導(dǎo)檢查。加強(qiáng)對“創(chuàng)三甲”工作的督導(dǎo)檢查，進(jìn)一步細(xì)化工作任務(wù)、完成時間、責(zé)任部門和責(zé)任人，按照目標(biāo)任務(wù)分工和辦結(jié)時限，每周匯總整理工作動態(tài)，每月形成工作落實情況報告，工作落實情況定期報送區(qū)衛(wèi)健委。

（二）宣傳培訓(xùn)。加強(qiáng)對創(chuàng)三甲工作的培訓(xùn)力度，提高醫(yī)務(wù)人員對創(chuàng)三甲工作重要性的認(rèn)識，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，調(diào)動參與各項創(chuàng)建工作的積極性和主動性。加強(qiáng)對創(chuàng)三甲工作的宣傳報道，注重挖掘典型經(jīng)驗和好的做法，努力做到報紙有文字、電視有影像、廣播有聲音、網(wǎng)絡(luò)有消息，讓全區(qū)群眾切身感受到醫(yī)療人才“創(chuàng)三甲”帶來的新變化，營造良好的輿論氛圍。 

北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院

2024年1月3日