“蛋白”都去哪了
低蛋白血癥在腎內科司空見慣，其產生原因中最常見的就是腎病綜合征。因此，腎內科醫(yī)生在門診見到因低蛋白血癥就診的患者，首先需要考慮的即為是否存在腎病綜合征的可能性。
44歲的岳先生即為這樣一位低蛋白血癥患者，主要的癥狀是眼瞼及雙下肢水腫，多漿膜腔積液，血白蛋白19g/L，“腎病綜合征”可能性大，盡快收入院完善各項檢查以明確診斷。入院后意想不到的事情發(fā)生了，復查尿常規(guī)，結果完全正常，后多次復查依然正常?；颊叩难椎鞍字挥?9g/L，沒有營養(yǎng)不良，沒有腫瘤消耗，沒有免疫系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，肝功能也完全正常，尿常規(guī)竟然也是正常的，病人的“蛋白”都去哪了呢？如在平時，大夫必定自信滿滿，而現(xiàn)在，竟不知何去何從。除了幫患者靜點白蛋白對癥支持，能做的真的很少，診療一度陷入困境。
此時，腎內科郭增玉主任的一句“是不是蛋白丟失性腸病啊？”為患者的診療打開了新的思路，“柳暗花明又一村”形容我當時的感受再合適不過了。隨即我們建議患者到北京三甲醫(yī)院就診，完善淋巴管造影。事實證明我們的判斷是正確的，此患者腸淋巴管擴張，胸導管末端回流不暢，于全麻下行胸導管末端粘連松解術，術后復查血白蛋白34.3g/L，患者水腫及多漿膜腔積液明顯好轉。
有人說“只有想不到，沒有做不到”，對于醫(yī)學而言，“能想到”是需要漫長的臨床經驗積累和不斷的探索發(fā)現(xiàn)，而不是空穴來風，奇思妙想；“能想到”并證實自己的判斷所獲得的成就感是任何事情都無法比擬的，也許這就是醫(yī)學的樂趣之所在吧。身為醫(yī)療工作者，可能簡單的交際方式決定了枯燥的生活軌跡，但永遠無法阻止我們去探索未知。作為年輕一代的我們，會一直砥礪前行，也許四處碰壁，也許彷徨無助，但探索未知的腳步絕不停歇。希望有一天可以像我的主任——郭增玉一樣對病人做出精準的判斷，可以昂首挺胸，拍著胸脯說：“你看，這個疾病是我診斷的！”那么作為醫(yī)生，此生便足矣。
蛋白丟失性腸病是各種病因導致的蛋白質（主要是血漿蛋白）向腸腔內異常大量排出，隨糞便丟失，引起低蛋白血癥的一種臨床綜合征。病因包括消化道本身的疾病和其他系統(tǒng)性疾病，如克羅恩病、潰瘍性結腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、小腸淋巴管擴張、腸系膜淋巴結結核、小腸淋巴瘤等。小腸淋巴管擴張是蛋白丟失性腸病的代表性疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性小腸淋巴管擴張屬于先天性淋巴管發(fā)育異常，而繼發(fā)性小腸淋巴管擴張是由于腹腔結核、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、系統(tǒng)性硬化、腹腔炎癥等直接或間接阻塞淋巴管所致。由于小腸黏膜乳糜管的擴張、破裂導致大量淋巴液從腸道丟失，使本病具備獨特的臨床特征，即同時存在明顯的低蛋白血癥和外周血淋巴細胞減少，根據淋巴管阻塞部位不同，可以出現(xiàn)乳糜性腹水或乳糜性胸水。如果出現(xiàn)以上特征性臨床表現(xiàn)，應積極行有關淋巴管疾病方面的檢查。
文/腎內科 劉亞楠
